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Con la presente comunico/noi comunichiamo che rescindo il mio/nostro contratto di vendita dei seguenti beni:

Merce/modello: ____________________________________

Riferimento dell'ordine (se noto): __________________________

Ordinato il/ricevuto il: ___________________________

Nome del(i) consumatore(i): ___________________________________________

Indirizzo del(i) consumatore(i): ____________________________

________________________________________________

Firma del/i consumatore/i, solo se inviato su supporto cartaceo:

________________________________________________

Data: __________________________________________________________

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